Önceki yazımda sessiz salgın diye nitelediğim kronik bir kadın hastalığı olan Endometriozis için “Neden Kalıcı Bir Tedavi Bulunamıyor?” sorusuyla başlamıştım söze. Bugün de sizi Dünya Endometriozis Derneği’nin (The World Endometriosis Society) gerçekleştirdiği Torasik Endometriozis paneline götüreceğim. Dr. Tamer Seçkin ve Filipa Beja Osorio’un moderatörlüğündeki panelde alanında uzman hekimlerden olan Francesco Di Chiara ve Andrea Vidali’nin deneyimlerini ve endometriozis konusundaki açıklamalarını dinledim ve gördüm ki endometriozis tedavisi ciddi anlamda farklı disiplinlerin bir arada olduğu bir ekip işi gerektiriyor! Ve evet hala endometriozis maalesef cerrahi bir hastalık; yeni, hormonel olmayan bir tedavi yok…Henüz…

Dünya genelinde 190 milyondan fazla kadını etkileyen endometriozis, hala kadın sağlığının en büyük bilinmezlerinden biri. Türkiye'de yaklaşık 2 milyon kadının mücadele ettiği düşünülen bu kronik hastalık, şiddetli ağrılar ve günlük yaşamı felç eden semptomlarıyla kadınların hayatını zorlaştırıyor. Ancak dünya genelinde her 10 kadından birinde görülen bu hastalık için bırakın tedaviyi teşhis konulması bile ortalama 7 ila 9 yıl sürüyor. Teşhisin ardından tedavi ise semptom baskılayan hormon ilaçlarından ve cerrahi müdahalelerden öteye gidemiyor.  Endometriozis çoğu zaman yanlış teşhisler nedeniyle göz ardı ediliyor. Yapılan araştırmalara göre endometriozis hastalarının %50-60’ı şiddetli adet sancıları yaşarken, %30-40’ı üreme sorunlarıyla karşı karşıya kalıyor.

Endometriozisin iş gücü kaybı ve tedavi maliyetleri nedeniyle her yıl dünya çapında milyarlarca dolarlık ekonomik kayba yol açtığı belirtiliyor. Peki, bu kadar yaygın bir hastalığın farkındalığı neden hâlâ bu kadar düşük dersiniz? Çünkü kadınların ağrılarına "normal" denilerek yıllarca görmezden gelinmesi, teşhis sürecindeki gecikmenin en büyük nedenlerinden biri. Sadece toplumsal farkındalığın değil hekim farkındalığının da artması teşhislerin zamanında konulabilmesi adına önem taşıyor. Çünkü erken teşhis hastalığın ilerlemesini önlemede kritik nokta.

 

Panelde hekimlerin aktardığına göre bir doktor için endometriozisi teşhis etmekten daha tatmin edici bir şey yok. Fakat bu hastalık için tek bir ortak görüş de yok! Farklı derneklerin önerilerini karşılaştırdığınızda, diyelim ki Amerikan Kadın Doğum ve Jinekoloji Koleji (ACOG) ile Kraliyet Kadın Doğum ve Jinekoloji Koleji (RCOG) arasındaki farklara baktığınızda, hekimlerin aynı dili konuşmasına ve aynı literatüre erişmesine rağmen önerilerin her zaman örtüşmediği görülüyor. O nedenle bu hastalık çok daha komplike ve multidisipliner bir tedavi prosedürüne ihtiyaç duyuyor demek yanlış olmayacak…

 

Gelelim panele…

 

Bu panelde özellikle endometriozis’in bir çeşidi olan “torasik endometriozis” üzerinde duruldu. En yaygın olarak bilineni Pelvik endometriozis, rahim çevresindeki bölgeleri etkilerken Torasik; endometriyal dokunun akciğerler ve göğüs boşluğu içinde bulunmasıyla kendini gösteriyor. Bu durum pnomotoraks (akciğer çökmesi), göğüs ağrısı ve hemoptizi (kanlı balgam) gibi semptomlara neden olabiliyor. Adet dönemlerinde şiddetlenen solunum problemleriyle kendini gösterebiliyor. Derin infiltratif ve torasik endometriozis gibi formlar, daha agresif tedavi gerektirebileceğinden daha komplike ele alınıyor. İşte o nedenle panelde de altı çizildiği üzere tedavi sürecinde farklı disiplinlerde uzmanlaşan hekimlerin bir arada çalışması gerekiyor.

Peki Hekimler Ne Diyor?

Panelde hekimlerin üzerinde durduğu benim de hasta ve hekim çerçevesinde önemli gördüğüm bazı noktaları aktaracağım.  Bu noktadan sonraki bilgiler bizzat hekimlerden… Çoğu vakada semptomlar net olmayabilir, ancak bu vakalar gerçekten "sessiz" oldukları için değil, belirtilerin spesifik olmamasından dolayı fark edilmesi zor olduğu için böyle adlandırılır. Yani, hastalar aslında bazı belirtiler yaşıyor olabilir, ancak bu belirtiler başka sağlık sorunlarıyla karıştırılabilir veya hafif olduğu için göz ardı edilebilir. (Burada araya girmek istiyorum, endo teşhisimi alana kadar birçok hekim farklı teşhislerle yanlış tedavi uyguladı dolayısıyla bu çok önemli bir konu, küçük bir şüpheniz dahi varsa alanında uzmanlaşmış hekimleri bulmanız önemli) Bu durum, özellikle infertilite (kısırlık) problemi yaşayan hastalarda görülen ve "sessiz endometriozis" olarak adlandırılan tabloyla benzerlik gösterir. Yani, hastalık belirgin ağrı veya diğer tipik semptomlar olmadan ilerleyebilir, ancak yine de üreme sistemini etkileyerek infertiliteye yol açabilir. Bu yüzden, belirtileri fark edilemeyen veya farklı nedenlere bağlanan hastalarda, endometriozisin varlığı göz önünde bulundurulmalıdır. Aslında doğru soruları sormayı bilirseniz, o kadar da sessiz bir hastalık değil bu. Uygun tanı ve tedavi yapabilmek için aslında bir takıma ihtiyaç var. Buradaki tüm cerrahlar bir ekibin parçası. Hiçbiri tek başına çalışmaz. Ekip, cerrahlardan ve radyologdan oluşuyor. Fizik tedavi uzmanları ise işin mutlak bir parçası olmak zorunda.

Endometriozis Bir ‘Tüm Vücut Hastalığıdır’!

Endometriozis, sadece üreme sistemini etkileyen bir hastalık değil, tüm vücudu etkileyen sistemik bir hastalık. Ancak çoğu jinekolog, yalnızca pelvik bölgeye odaklanan bir eğitim aldığı için bu hastalığın karın ve göğüs gibi diğer bölgelerdeki etkilerine müdahale edecek yetkinliğe sahip olmayabilir. Öte yandan, endometriozis ile ilgilenen birçok uzman ne yazık ki ağırlıklı olarak medikal tedaviye yönelmektedir. Oysaki, sadece ilaç tedavisiyle yetinmek, hastalığın yönetiminde büyük eksikliklere yol açabilir.

Radyolojik Tanıda Zorluklar

Endometriozisin teşhis sürecinde radyologlar da önemli zorluklarla karşılaşmaktadır. Bunun en büyük sebebi, hastalık hakkında yeterli bilgiye sahip olunmamasıdır. Hastalar genellikle detaylı bir yönlendirme yapılmadan, karın veya göğüs manyetik rezonans görüntüleme (MR) taramasına gönderilmektedir. Ancak bu durumda, radyologlar cerrahın neyi tespit etmeye çalıştığını tam olarak bilemezler. Oysaki, iyi hazırlanmış bir istek formu, spesifik bulguların araştırılmasını kolaylaştırabilir.

MR çekim zamanı da büyük önem taşır. Eğer görüntüleme adet döneminde yapılırsa, endometriozis lezyonlarını tespit etme ihtimali çok daha yüksek olur. Özellikle diyafram bölgesindeki endometriozis, diğer bölgelerdekinden farklı bir görünüme sahiptir. Bunun sebebi, diyaframın alt kısmı ile karaciğer arasında doğrudan bir temas olmasıdır. Bu lezyonlar çoğunlukla T1 ağırlıklı MR görüntülerinde belirgin olarak görülebilir ve dikkatli bir inceleme ile saptanabilir.

Torasik Endometriozis ve İleri Vakalar

Eğer hastalık daha invaziv (yayılmacı) bir form almışsa ve torasik endometriozis söz konusuysa, durum daha karmaşık hale gelir. Bu hastaların büyük bir kısmında infratorasik yapışıklıklar görülür ve bazı vakalarda diyaframda fıtıklaşmalar (herniasyonlar) meydana gelebilir. Bu tür durumlar genellikle daha belirgin bulgular verdiği için tespit edilmesi nispeten daha kolaydır.

Sonuç olarak, endometriozisin yalnızca pelvik bir hastalık olarak görülmesi, teşhis ve tedavi sürecinde büyük eksikliklere neden olmaktadır. Jinekologlar, cerrahlar ve radyologların bu hastalığın sistemik etkilerini daha iyi anlaması ve multidisipliner bir yaklaşım benimsemesi gerekmektedir.

“Endometriozis Kalıcı Ağrı Bırakabilir, Şu An İçin Tek Çözüm Cerrahi”

Dr. Andrea Vidali'ye göre, endometriozis bazı hastalarda kalıcı ağrıya neden olabileceği için fizik tedavi son derece önemli bir destekleyici tedavi yöntemi olarak görülmelidir. Bu süreçte, cerrahi müdahaleden önce fizik tedavi ile bağlantı kurulması büyük önem taşır.

Ancak burada önemli bir sorun var: Yeterli sayıda fizik tedavi uzmanı bulunmuyor. Üstelik mevcut uzmanlar, sadece genel kas-iskelet sistemiyle değil, aynı zamanda pelvik bölgeyle de ilgilenmek zorunda kaldıkları için tedavi seansları oldukça uzun ve karmaşık hale gelebiliyor. Bu nedenle, farklı disiplinlerin iş birliği içinde çalışmasını sağlayacak kılavuzların geliştirilmesi gerekiyor.

Özellikle jinekologların, torasik cerrahi ve diğer ilgili tıbbi alanlarla daha fazla etkileşimde bulunması büyük önem taşıyor. Çünkü endometriozis yalnızca jinekolojik bir hastalık olarak ele alındığında, göğüs boşluğu (toraks) ve diğer bölgelerdeki etkileri gözden kaçabiliyor. Şu gerçeği de kabul etmek gerekiyor: Endometriozis hala cerrahi müdahale gerektiren bir hastalıktır. Gelecekte bu durum değişebilir ve daha etkili ilaç tedavileri geliştirilebilir. Ancak günümüz koşullarında, hastalığın başarılı bir şekilde yönetilebilmesi için cerrahinin önemli bir rolü olduğu gerçeğini göz ardı etmemek gerekiyor.

Francesco Di Chiara’ya göre bu hastalık, cerrahlar için dar ve zor alanlarda çalışmayı gerektiriyor. Özellikle dikiş işlemleri ve müdahale edilmesi zor bölgeler, cerrahları oldukça zorlayan unsurlar arasında yer alıyor.

Endometriozis, diyaframın tüm katmanlarını etkilemeden de göğüs boşluğunda (toraks) görülebiliyor. Yani, içeriden bakıldığında göğüs tarafında ciddi şekilde hasar görmüş bir diyafram bulunabilirken, karın tarafından bakıldığında hastalık daha farklı bir şekilde görülebilir. Bazı vakalarda ise diyaframın büyük bir kısmı sağlıklı görünebilirken, aslında hastalık ileri seviyede olabilir. Bu durum, hastalığın yayılma şekliyle ilgili mevcut teorilerle her zaman tam olarak örtüşmüyor.

Hastalığın diyaframın torasik (göğüs tarafındaki) kısmına nasıl ulaştığı hala tam olarak anlaşılabilmiş değil. Bu yüzden ameliyat ekibinde mutlaka torasik cerrahi konusunda uzman bir doktor bulunmalı. Ancak burada önemli bir nokta var: Bu sadece herhangi bir torasik cerrah olmamalı, endometriozis konusunda bilgi ve deneyim sahibi biri olmalı. Aksi takdirde, yanlış yorumlamalar olabilir ve cerrahi süreç oldukça zorlayıcı hale gelebilir.

Endometriozis, çok farklı şekillerde ortaya çıkabilen, heterojen ve son derece ilginç bir hastalık. Farklı hastalarda farklı aşamalar ve klinik görünümler sergileyebiliyor. Dr. Chiara, bu nedenle, hastalığın farklı formlarını daha iyi tanımlayabilmek için bir sınıflandırma sistemi oluşturulması gerektiğini düşünüyor.

Son olarak, torasik endometriozisin histolojik (doku düzeyinde) tanımlaması hala büyük bir tartışma konusu. Çalıştığı üç farklı patologdan her birinin hastalığı yorumlama konusunda farklı yaklaşımlar benimsiediğini anlatıyor Chiara. Özellikle jinekoloji geçmişine sahip olan bir patolog, kadın üreme sistemiyle ilişkili doku kriterlerini baz alarak değerlendirme yapıyor. “Ancak bu noktada kendime şu soruyu soruyorum: Torasik endometriozis, jinekolojik kriterlerle mi tanımlanmalı, yoksa kendine özgü bir sınıflandırması mı olmalı?”

Hala birçok soruyu içinde barındıran ve çözülememiş birçok konuyla bizi baş başa bırakan bu hastalık konusunda hormonel olmayan medikal tedavi yöntemlerinin bir an önce geliştirilmesini umuyorum. Gelişmeleri takip etmeye devam edeceğim. Detaylar için siz de takipte kalın…